Neurona
Neurona · École Française de Psychosomatologie

Questionnaire de santé préalable

À remplir avant toute première participation, que ce soit en consultation, en atelier ou en formation.

Étape 1

Cadre concerné

Sélectionnez la situation qui vous concerne.
Merci de sélectionner un cadre.
Étape 2

Identité

Merci d'indiquer votre nom et prénom.
Merci d'indiquer une adresse email valide.
Merci d'indiquer un numéro de téléphone valide.
Merci d'indiquer votre date de naissance. Cet accompagnement est réservé aux personnes majeures.
Cette certification est requise pour continuer.
Merci d'indiquer un contact d'urgence.
Étape 3

Questions de santé

Ces informations sont nécessaires pour votre sécurité pendant l'accompagnement. Elles sont couvertes par la confidentialité prévue à la charte éthique et ne sont utilisées à aucune autre fin.
Faites-vous ou avez-vous fait l'objet d'un suivi psychiatrique ?
Avez-vous reçu un diagnostic de trouble psychiatrique (dépression, trouble bipolaire, trouble psychotique, trouble dissociatif, ou autre) ?
Suivez-vous actuellement un traitement médicamenteux en lien avec votre santé mentale ?
Avez-vous déjà été hospitalisé(e) en psychiatrie ?
Faites-vous l'objet d'une mesure de curatelle ou de tutelle ?
Avez-vous des antécédents de crise de panique, de dissociation, ou d'épisode de perte de contact avec la réalité ?
Merci de répondre à chaque question.
Étape 4

Déclaration

Je reconnais avoir été informé(e) que la psychosomatologie, telle qu'enseignée et pratiquée au sein de Neurona, n'est pas un acte médical, ne relève pas de la psychothérapie réglementée, et ne se substitue à aucun suivi médical ou psychiatrique en cours. Je m'engage à informer le praticien de toute évolution de ma situation de santé pouvant avoir un impact sur mon accompagnement, et à poursuivre par ailleurs tout suivi médical ou psychiatrique déjà engagé.
Cette déclaration est requise pour continuer.
Étape 5

Signature

Requis.
Requis.
« Lu et approuvé »
Signez avec le doigt
Merci de signer avant d'envoyer le questionnaire.
Conformément au RGPD, ces données de santé sont conservées de manière sécurisée, pour la durée strictement nécessaire à l'accompagnement, et peuvent faire l'objet d'une demande d'accès, de rectification ou de suppression auprès du praticien ou de l'association.
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Questionnaire enregistré

Votre questionnaire a bien été envoyé au praticien par e-mail.